Boeing - král nebes

 

22. srpna 1985 se brzy ráno připravoval Boeing 737-236 (reg. G-BGJL, výr. č. 22033/743, první let 26. 2. 1981) společnosti British Airtours ke startu z Manchesteru. 137 Britů letělo letem 28M na Korfu. British Airtours bylo divizí společnosti British Airways specializované na nízkonákladové lety do prázdninových destinací. Bylo chladné ráno a foukal svěží vítr. Let měl zkušenou posádku, první důstojník přesně znal čtyři důvody, kdy je třeba přerušit vzlet. Požár, závažná mechanická závada, neletová konfigurace nebo i pro jiný důvod z rozhodnutí kapitána.

Krátce po šesté ranní stroj naroloval na dráhu 24. Piloti začali hnát motory do otáček. V průběhu rozjezdu se ozval tlumený výbuch a stroj přišel o jeden motor. Letoun měl před sebou ještě dlouhou část dráhy. Kapitán musel okamžitě jednat. Rozhodl se přerušit vzlet, protože letadlo ještě nedosáhlo rychlosti V1, což je rychlost odlepení. Pilot rychle stáhl plyn a dal motorům zpětný tah. Pasažéři na levé straně letadla však brzy zpozorovali, co se děje. Z motoru šlehaly plameny. Do kabiny cestujících začal pronikat kouř. Letušky nařídili cestujícím zůstat zatím na místech. Ze zadní části letounu se však do kabiny valil kouř. Cestujícím nezbývalo, než jít dopředu. Kapitán Terrington, který ze svého místa neviděl rozsah požáru, proto musel požádat o pomoc věž. Ptal se zda mohou evakuovat, a kterou stranou. Věž doporučila evakuovat pravou stranou. Toxický kouř způsobil smrt 53 pasažérů a dvou členů posádky. Přežilo 82 lidí, 15 bylo vážně zraněno.

 

Následné vyšetřování ukázalo, že nehodu způsobily praskliny v motoru ve spalovací komoře č. 9. Vysoké teploty v zadní části motoru pak zapříčinily požár. Vyšetřovatelé zjistili, že nehodě se dalo předejít. Tento motor již byl kvůli trhlinám dříve opravován. Bylo však běžně, že takovéto trhliny se pouze svažily, což bylo vzhledem k bezpečnosti provozu velmi znepokojivé. Svařování mohlo zabránit malým trhlinám, aby se dále rozšižovaly, ale trhlina v motoru č. 1 byla příliš velká.

Postupy, které byly poté použity, přispěly k dalšímu zhoršení situace. Posádka si myslela, že praskla pneumatika u zadního kola. Brzdila proto pomalu a vyčistila ranvej tím, že s Boeingem odbočila na pojížděcí dráhu. Oheň se rozšířil a zkrátil dobu potřebnou pro evakuaci. Od této nehody jsou všechny posádky upozorňovány na směr a rychlost větru těsně před startem od dispečerna z kontrolní věže.

Tento incident zvýšil obavy o bezpečnost v letecké dopravě. V každém letadle už tehdy muselo být tolik nouzových východů, aby všichni lidé mohli stroj opustit do 90 sekund. To však kvůli toxickému kouři nebylo možné. Psychologové začali zkoumat problém, proč tomu tak bylo, a přišli s některými vylepšeními, které se dnes běžně praktikují. Jde zejména o rozšířený průchod mezi kabinou pro cestující a kuchyňkou, o použití světelné signalizace v uličce pro případ, že by na palubě vypukl kouř, nebo zefektivnili evakuační trasy v letadlech. Došlo k takovému rozestavění sedadel, aby se nacházely přesně u nouzových východů nad křídly. Vybavení letadel kuklami, které by umožnily cestujícím dočasně vydržet v kouři, však bylo zamítnuto.

Stalo se to v Detroitu ve státu Michigan dne 16. srpna 1987. Uvažovali, že když rychle odletí, nenaberou zpoždění. Také 149 cestujících na palubě letounu společnosti Northwest Airlines se nemohlo dočkat odletu. Když dostali povolení k pojíždění, měli už skoro půl hodiny zpoždění. Posádka procházela povinné úkony a chystala McDonnell Douglas MD-82 (reg. N312RC, výr. č. 48090/1040, první let 15. 10. 1981) ke startu. Pokud se chtěli vyhnout bouřce, museli vzlétnout okamžitě. První důstojník ohlásil, že úkony před vzletem byly dokončené. Let 255 začal rolovat ze stojánky na dráhu. Dispečer jim na poslední chvíli změnil dispozice, startovat budou z jiné, kratší dráhy. Když konečně našli nájezd na určenou dráhu, narostlo zpoždění na 45 minut. A pak už se během 17 sekund dopravní letoun se vzletovou hmotností 65 tun řítil po dráze. V té chvíli kapitán Mause zjistil, že nemůže zapnout automatické ovládání přípusti motorů. Počítač nebyl v módu pro vzlet. Zdálo se, že jednoduchým úkonem tuto komplikaci obešli. Nicméně, když chtěli při rychlosti vzletu, což je 313 kilometrů za hodinu, letoun odlepit od země, ukázalo se, že něco není v pořádku. Letadlo se ve výšce sotva 15 metrů nad zemí začalo naklánět ze strany na stranu, a pak v levém náklonu narazilo do stožáru osvětlení. Neřiditelný MD-80 se zřítil a klouzal po dálnici. Když narazil do nadjezdu, rozpadl se na kusy. Přežil jediný člověk, čtyřletá holčička.

 

Vyšetřování vedl inspektor Drake s týmem 13 specialistů. Podle očitých svědků letadlo vzlétlo, ale nepokračovalo ve stoupání. Letělo natažené na velký úhel náběhu. Velký úhel náběhu mohl znamenat, že letadlo nemělo dostatečný tah ke vzletu, že nemělo dostatečnou rychlost, nebo že nedokázalo vzlétnout kvůli větru. Postupně vyloučili závady motorů a požár i mikrobustery. Nejlepším důkazem je vždy záznam ze zapisovače letových údajů. Záznamy vypovídají o všech klíčových parametrech letadla, sekundu po sekundě. Důležité parametry se snímají ve čtvrt sekundových intervalech. Dokud technici nezískali data z poškozeného zapisovače letových údajů, byli vyšetřovatelé závislí na důkazech nalezených na místě havárie. Zajímavou stopou se ukázala tzv. centrální konzole. Ovladač vysunutí klapek ukazoval, že vztlakové klapky byly zasunuté. Vyšetřovatelé zjistili, že posádka zapomněla na "taxi checklist", kde je mezi povinnými úkoly i vysunutí klapek pro start. Tím, že piloti měli plno práce s pojížděním na správnou ranvej a byli pod tlakem, prostě přeskočili tento nezbytný krok. K nehodě přispěl i vypnutý alarm, který má upozorňovat, že letadlo nemá nastavenou konfiguraci pro vzlet.

Díky této události se vyšetřovatelé začali zaměřovat na checklisty v různých letadlech. Zjistili, že nejsou vhodné pro bezpečnost provozu. Obrátili se proto na agenturu NASA, která měla při sestavení nových checklistů do přehledné a logické podoby asistovat.

26. června 1988 probíhalo první veřejné předvádění tehdy nemodernějšího letadla na světě - Airbus A320. Piloti měli uskutečnit nízký průlet nad letištěm v Habsheimu. Předváděcí let však skončil katastrofou. Kapitán Michel Asseline byl jedním z nejzkušenějších pilotů společnosti Air France. Pilotoval Airbus A320-111 (reg. F-GFKC, výr. č. 9, první let 6. 1. 1988). Tento novotou vonící letoun přelétl teprve před dvěma dny z výrobního závodu v Toulouse. Kapitánovo úkolem bylo zavedení A320 do flotily Air France. Společnost ho využívala k představení letounu. Musel pronášet proslovy, neustále byl v médiích.

Na palubě stroje bylo 123 lidí, což není při předváděcích letech příliš obvyklé. Neměli žádná zavazadla a pro mnohé to byl první let letadlem. Po průletu nad ranvejí měl následovat vyhlídkový let kolem Mont Blancu, nejvyššího vrcholu Evropy.

Airbus A320 byl prvním civilním letounem, který využíval technologii elektroimpulzního řízení fly-by-wire. Tento systém do té doby používala jen vojenská letadla. Se systémem fly-by-wire řídí pilot počítač a teprve počítač řídí letadlo. Nový systém mění vztah mezi pilotem a letounem. Palubní počítač eliminuje lidské chyby při řízení. U letounu měl opravovat všechny zásahy do řízení, které by vyhodnotil jako nebezpečné. Airbus se zavedením této technologie ocitl na špici ve výrobě civilních letadel.

Kapitán Asseline chtěl předvést atraktivní manévr. Nízký průlet s letounem nataženým na maximální úhel náběhu, kdy stroj letí těsně nad hranicí pádové rychlosti, což u A320 činí 220 km/h. Na letiště v Habsheimu, kde probíhal letecký den, to bylo jen 5 minut letu.

Letecký den přilákal přes 5 000 lidí. Nicméně šlo o tak malé letiště, že jeho koordináty v navigační databázi Airbusu vůbec nebyly uvedeny. Posádka ho musela najít vizuálně. Piloti zpozorovali letiště pozdě. Museli rychle klesat do výšky plánovaného průletu. Letoun vysunul podvozek a chystal se na pomalý průlet. Letadlo bylo v plánované výšce. Nastávala nejnáročnější fáze celého manévru. Kapitán Asseline musel držet letoun natažený ve stabilní pozici, ale nesměl ho přetáhnout. Kapitán vypnul automatické ovládání přípustí, což byl jeden z bezpečnostních prvků, který by automaticky zvýšil tah motorů pomalu letícího letounu. V té chvíli si kapitán Asseline všiml nebezpečí, které nezpozoroval dříve - v ose dráhy byl les. A letoun se nacházel ve výšce 10 metrů místo původně plánovaných třiceti.

Kapitán okamžitě zvýšil tah motorů na maximum. Bylo však příliš pozdě. Stroj škrtal o vrcholky stromů a následně se zřítil. Je až s podivem, že při hrůzně vypadající nehodě zemřeli "pouze" tři cestující.

 

Oficiální zpráva uvádí jako příčiny nehody let ve velmi malé výšce (nižší než okolní překážky), velmi pomalý přelet na hranici pádové rychlosti, motory nastavené na volnoběh a pozdní reakce zvýšit otáčky motorů. Kombinace těchto faktorů vedla k nárazu Airbusu A320 do stromů. Vyšetřovací komise předpokládá, že sestup do 10 metrů nebyl úmyslný.

Vyšetřování havárie je však sporné. Kapitán Michel Asseline tvrdil, že výškoměr zobrazoval výšku 100 stop (30 metrů). Dále také uvedl, že motory reagovaly velmi pozdě, když se pokoušel zvýšit tah.

Měsíc před nehodou poslala firma Airbus společnosti Air France dva technické bulletiny o anomáliích, které se týkají letadel rodiny A320:

     1. Motory nemusí reagovat na zvýšení tahu v malých nadmořských výškách

     2. Barometrický výškoměr nemusí vždy fungovat správně

Tyto bulletiny se však do té doby nedostaly k pilotům.

Kapitán Asseline, první důstojník Maziére, dva úředníci od Air France a prezident aeroklubu sponzorujícího air show byli obviněni z neúmyslného zabití. Kapitán byl odsouzen na 10 měsíců odnětí svobody spolu s desetiměsíční podmínkou. Nakonec do vězení nenastoupil. Ostatní byli odsouzeni k podmínce.

Michel Asseline dodnes tvrdí, že se s důkazy havárie hýbalo a stále trvá na očištění svého jména. Jednalo se o první nehodu Airbusu rodiny A320. V nových moderních letadlech byly checklisty převedeny do digitální podoby. Když pilot přeskočí nějaký povinný úkon, je na to okamžitě upozorněn.

1. února 1991 se k mezinárodnímu letišti v Los Angeles přibližoval rychlostí 240 kilometrů za hodinu Boeing 737-3B7 (reg. N388US, výr. č. 23310/1145, první let 23. 8. 1985) US Air, let 1493. Letoun řídil první důstojník David Kelly. Vezl jen 83 cestujících a 6 členů posádky, takže stroj nebyl zdaleka plný. Přistání na LAX je dost náročné. Vzdušný prostor kolem letiště bývá přeplněný. Letadla většinou vzlétají a přistávají v padesátisekundových intervalech na všech ranvejích. Všechny čtyři paralelní dráhy se používali jak pro vzlety, tak pro přistání. Pojezdové dráhy na mnoha místech křižují vzletové a přistávací dráhy a vytvářejí naprosté bludiště. Piloti musejí bedlivě poslouchat pokyny dispečerů. Neustále zastavují a znovu se rozjíždějí. Byla to rušná noc, čtyři dispečeři odbavili mnoho letů. Spoustu příletů a odletů. Ale to tu bývá běžné.

Piloti US Air 1493 požádali o instrukce na přistání. Byla jim přidělena dráha 24 levá. Vše se zdálo být v pořádku, jenže pak dispečerka měla plné ruce práce i s dalšími letouny. Kvůli tomu, že dispečeři musejí řešit jiné naléhavější problémy, dostanou občas letouny povolení k přistání až na krátkém finále. Po dosednutí na dráhu však Boeing 737 explodoval.

Když hasiči zvládli požár letounu a evakuaci těch šťastnější pasažérů, hlásili vyšetřovatelům zvláštní nález. V troskách nalezli vrtuli letounu. To mohlo znamenat pouze jedinou věc - šlo o dvě letadla.

 

Byl jeden z prvních dnů Války v Zálivu a asi každého napadlo, že na palubě letadla musela být bomba. Avšak kvůli vrtuli letounu, která byla nalezena v troskách, museli vyšetřovatelé přehodnotit vše, co se stalo během posledních 15 minut.

Ten večer měl z letiště Los Angeles startovat Fairchild Swearingen Metroliner SA-227AC (reg. N683AV) společnosti SkyWest Airlines, let 5569. Na jeho palubě bylo 10 pasažérů a dva členové posádky. Když požádali věž o pojíždění, dispečer je začal navigovat na dráhu 24 levá. Mezitím už US Air 1493 přešel na approach losangeleského letiště. Dispečerka povolila Metrolineru narolovat na dráhu a vyčkat na povolení ke startu. David Kelly se vyrovnal do osy dráhy 24 levá a čekal na povolení k přistání. Kvůli zmatku a hustému provozu dostal Kelly povolení až na krátkém finále, což je jen několik málo vteřin před dosednutím. Dispečerka měla v tu chvíli plné ruce práce s letadly na ploše, protože některé posádky neodpovídaly na její pokyny. K dráze 24 levá pojížděl další stroj na regionální tratě, který dispečerka chybně vyhodnotila jako let SkyWest 5569.

Když Boeing dosedl zadním podvozkem na dráhu, piloti zaregistrovali, že se velmi rychle přibližují k letadlu vyčkávajícímu na start. Bylo ale příliš pozdě. I přes veškerou snahu narazili do Metrolineru, který doposud nedostal povolení ke vzletu. Metroliner skončil doslova sešrotován pod trupem mnohem většího Boeingu. Všichni lidé na jeho palubě zahynuli. Ze sedmtřisedmičky se zachránilo 67 lidí.

Vyšetřovatelé agentury NTSB šli zjistit, co vlastně dispečerka tu noc mohla vidět z věže. Když se podívali z jejího místa na práh dráhy 24 levá, tak je oslňovali vysoká letištní světla. Proto si neuvědomila, že Metroliner je stále na dráze. A navíc ten večer nefungoval v kontrolní věži pozemní radar, který ukazuje pozice letadel na ploše letiště.

Vyšetřovatelé potom přesunuli svoji pozornost k posádce přistávajícího Boeingu. Odhalili, že ani piloti si nemohli všimnout Metrolineru na ranveji - jeho světla jednoduše splynula s osvětlením drah.

NTSB nehodu uzavřela tak, že došlo ke ztrátě situačního povědomí a chybnému vyhodnocení identifikace letadel. Vyšetřovatelé navíc doporučili několik opatření, která měla pro příště zamezit podobné havárii. Požadovali, aby se určité dráhy používaly pouze k přistání a další pouze ke startu. Toto doporučení bylo realizováno, ale až po dalším incidentu, který se na letiště LAX udál 19. srpna 2004. Boeing 747 přistávající na dráze 24 levá minul pouze o 200 stop Boeing 737, který vyčkával na stejné dráze na povolení ke startu. Piloti Jumba museli obkroužit letiště a přistát na druhý pokus.

Byla také postavena vyšší a modernější věž s novým pozemním radarem. Od této doby už na letiště Los Angeles k podobné události nedošlo.

1. září 1983 letěl Boeing 747-230B (reg. HL7442, výr. č. 20559/186, první let 17. 3. 1972) z kanadského Anchorage do Soulu. V 5:00 ráno byl let Korean Air 007 naveden k signální věži Bethel, odkud měl pokračovat po cestě Romeo 20 do Jižní Koreji. Chvíli poté, ve výšce 10 650 metrů nad Japonským mořem, piloti hlásili explozivní dekompresi. Letoun byl neřiditelný. Nebylo možné snížit rychlost. S 269 cestujícími zmizel v moři.

Během pár hodin kolovaly po Washingtonu zvěsti, že v incidentu byli zapleteni Sověti. Vystupňovalo to napětí, které v té době bylo už tak dost vysoké. Vyšetřování bylo komplikováno utajováním a klamnými informacemi. Vyšetřovatelé byli v delikátní situaci. Museli odhalit pravdu, jinak by katastrofa dopravního letounu mohla vést k ozbrojenému konfliktu dvou jaderných mocností.

 

Pilot se neúmyslně odchýlil od nastaveného kurzu a minul signální věž Bethel o 12 mil severně. Následně se Boeing 747 přiblížil k poloostrovu Kamčatka, kde bylo uzemněno šest sovětských bojových stíhaček MiG-23. Shodou náhod se v té době nalézel u východního pobřeží Kamčatky velitelský letoun Spojených států amerických Boeing RC-135. Sověti si tak mysleli, že ozvěna letounu 747 na radaru je RC-135. Stroj opustil sovětský vzdušný prostor nad Ochočským mořem a stíhači se vrátili na svou základnu. Jenže jiní dva stíhači Suchoj Su-15 pobývali u základny Dolinsk-Sokol.

V 5:16 vstoupil KAL 007 znovu do sovětského vzdušného prostoru. V 5:22 přikázalo sovětské velení zničit cíl. Dvě rakety vzduch-vzduch byly vystřeleny jedním ze stíhačů a zasáhly Boeing v 5:26. V kabině okamžitě vypukla dekomprese. Letadlo přišlo o všechny hydraulické systémy. To zapříčinilo spirálový pád do moře.

Celý incident byl Reaganovou administrativou odsouzen jako úmyslný a bezohledný akt vraždy “dábelské říše". Vzhledem k mimořádnému zpolitizování celé události, absenci standardních vyšetřovacích postupů, rozporům v důkazech a výpovědích, se k nehodě váže několik konspiračních teorií.

Na letišti La Guardia v New Yorku dne 22. března 1992 právě vzlétal Fokker F28-4000 (reg. N485US) s 51 cestujícími na palubě. Ale piloti nedokázali stoupat. Bojovali až do konce, aby zabránili havárii. Nakonec se let US Air 405 zřítil do ledových vod zálivu Flushing Bay. Zahynulo 27 lidí. Pro americké vyšetřovatele to byl na jedné straně záhadný, na druhé straně úplně jasný případ. K nehodě nemuselo vůbec dojít.

Již před třemi lety probíhalo vyčerpávající vyšetřování podobné události a nakonec vedlo k odhalení nebezpečného zabijáka - námrazy. Dokonce byla definována opatření, která měla zabránit tomu, aby se to opakovalo. Ale během katastrofy na La Guardia vyšlo najevo, že se tyto zásadní informace nedostaly k těm správným lidem.

10. března 1989 přistál na letiště Dryden v Ontariu Fokker F28-1000 Fellowship (reg. C-FONF) společnosti Air Ontario. Let 1363 startoval z letiště Thunder Bay, a potom měl přes Dryden, kde nabral několik cestujících, pokračovat do Winnipegu.

Fokker naroloval s 69 lidmi na palubě na ranvej. Když piloti dostali povolení ke startu, okamžitě dali motorům plný tah. Po odlepení stroj dokázal letět ještě 15 sekund. Potom se zřítil do lesa za letištěm. Přežilo pouze 44 pasažérů a jeden člen posádky.

 

Vyšetřovatelé zjistili, že tomuto Fokkeru nefungovala pomocná energetická jednotka (APU), pomocí které piloti startují motory, a na letišti v Drydenu nebyl ani vnější zdroj, pomocí kterého by se dalo nastartovat. Takže v případě, že by byly při mezipřistání motory vypnuty, už by se znovu nedaly nahodit. Kapitán rozhodl, že vypne pouze pravý motor a levý nechá běžet na volnoběh. 10. března odpoledne padal v Drydenu sníh. Mezitím, co letadlo čekalo na ploše, na jeho křídlech se nahromadilo až 1,3 cm sněhu.

Když mrzne nebo padá sníh, tak by mělo každé letadlo před startem projít tzv. odmrazovacím procesem. To znamená, že na letadlo je nanesena nemrznoucí směs, která letadlo zbaví ledu a sněhu. Let 1363 však odmrazen nebyl. Hrozilo nebezpečí, že kvůli běžícímu motoru by se mohli do kabiny dostat toxické výpary. Palivo potřebné k letu bylo natankováno za běhu motoru a s pasažéry na palubě, aby byl ušetřen čas. I když se jedná o pochybnou proceduru, tak stále není v Kanadě zakázána.

Po tom, co nastoupili všichni cestující, piloti nahodili i druhý motor a požádali o povolení ke startu. Tím byl osud letu 1363 zpečetěn. Vrstva sněhu narušila profil křídla, a proto nebyl stroj schopen letu. Piloti ho dokázali udržet ještě 15 vteřin ve vzduchu, ale potom se zřítili k zemi.

Zpráva vyšetřovatelů ukázala na leteckou společnost, která piloty stavěla do velmi obtížných situací. Museli se držet letového řádu a kvůli nefungující APU vystavovali sebe i pasažéry nebezpečí. Ze zprávy také plyne, že letadlo by nemělo mít plánované dotankování na letištích, která k tomu nemají potřebné vybavení a vycvičený pozemní personál, který by upozornil posádku, že mají nebezpečnou vrstvu sněhu na letadle. V důsledku havárie Air Ontatio 1363 bylo provedeno v kanadských leteckých předpisech mnoho změn. Ty zahrnovaly například nové postupy týkající se tankování a odmrazování letadel.

Jenže o tři roky později se stala obdobná nehoda. Když vyšetřovatelé začali odhalovat příčiny havárie, zjistili, že má stejný charakter jako neštěstí v Drydenu. Jak je to ale možné, když vyšetřovatelé doporučili nové postupy při odmrazení? Když zkoumali procesy odmrazování na letišti La Guardia, odhalili, že některá letadla startují až 35 minut po odmrazení. Odmrazovací kapalina Typ I měla však účinnost pouze 15 minut. US Air 405 měl opět na křídlech sníh, který narušil jejich profil.

Okamžitě se začala používat odmrazovací kapalina typ II, která působí déle a má větší účinnost. Od té doby se nestala další nehoda, kde by bylo příčinou nepatřičné odmrazení.

Let Air Inter 148, kterému velel kapitán Christian Hecquet a první důstojník Joël Cherubin, startoval 20. ledna 1992 z letiště Satolas (dnes známé jako Lyon-Saint Exupéry) v Lyonu, Francie. Airbus A320-111 (reg. F-GGED, výr. č. 015, první let 4. 11. 1988) začal po necelé hodině letu klesat na letiště ve Štrasburku. Na palubě bylo 82 pasažérů a 5 členů posádky. Piloti naprogramovali autopilota pro přistání na dráhu 23. Ale kvůli silnému větru a špatnému zimnímu počasí byla posádce později dráha změněna. Nově měli přistát na totožné dráze, ale v opačném směru, tedy na 05. Ta však byla za horským hřbetem, který stínil radiový signál, podle kterého by autopilot řídil přiblížení. Kapitán převzal ruční řízení. Zpozoroval, že letadlo letí příliš rychle, proto vysunul aerodynamické brzdy. Ty narušily proudění na křídle, zvýšily odpor a pomohly letounu snížit rychlost. Kapitán nastavil sestupový úhel a dispečerem se nechal navigovat na střed dráhy. Přestože šlo v té době o jeden z technologicky nejvyspělejších letounů, tak narazil do horského hřbetu.

9 cestujících havárii přežilo. Ale zdaleka neměli vyhráno. Byl silný mráz a nikdo ze záchranářů přesně nevěděl, kam letadlo dopadlo. Až o několik hodin později jeden cestující narazil v lese na novináře, kteří zřícený letoun hledali, a přivedl je k místu neštěstí.

 

Piloti nedostali v kokpitu žádné varování, že hrozí kontakt stroje se zemí. Důvod byl zcela zřejmý. Letecká společnost Air Inter nenechala své stroje vybavit systémem GPWS (Ground Proximity Warning System). Tento systém je navržen tak, aby varoval piloty, když je jejich letadlo v bezprostředním nebezpečí, že narazí do země.

V té době čelila společnost Air Inter vysoké konkurenci v podobě vysokorychlostních vlaků TGV. Proto vyzvala své piloty, aby striktně dodržovali letové řády. Měli létat rychle i v nízké letové hladině (až 350 uzlů pod 10 000 stop, zatímco jiné společnosti nepřesahují 250 uzlů), a systém GPWS vydával za těchto okolností příliš mnoho "obtěžujících" signálů.

Dalším důvodem, proč let 148 narazil do země, byla přílišná neznalost pilotů nového stroje Airbus A320. Na přelomu osmdesátých a devadesátých let se jednalo o průkopníka v letecké dopravě, protože do těchto letounů se začal montovat důmyslný počítačový systém. Jenže piloti si nevšimli osudné chyby. Když kapitán chtěl nastavit úhel klesání 3,3°, nevšiml si, že nastavuje vertikální rychlost sestupu 33, což je 3 300 stop (1 000 metrů) za minutu. A 3 300 stop je zhruba úhel 11°. Letadlo tak začalo klesat mnohem prudčeji, než mělo. Začalo nabírat rychlost a piloti se rozhodli pro vysunutí aerodynamických brzd, aby stroj zpomalili.

Faktorů, které přispěli k nehodě, bylo ale víc. Řídící letového provozu ve Štrasburku nesprávně varoval posádku, že jsou "vpravo" od ranveje. Přitom slova "vpravo" a "vlevo" nesmí nikdy letový dispečer používat při komunikaci s posádkami.

Když vyšetřovatelé nastavili autopilota v simulátoru tak, jak byl při nehodě letu 148, do hor nenarazili. Pozdější pátrání ukázalo, že v oblasti se vyskytovaly menší turbulence, kvůli kterým zvýšil bezpečnostní prvek autopilota úhel klesání. Jednalo se o řetězec nešťasných shod okolností, které nakonec vedly k pádu.

Společnost Airbus začala ihned po nehodě upravovat rozhraní autopilota tak, že nastavení vertikální rychlosti se zobrazí jako čtyřmístné číslo. To brání záměně s úhlem klesání. Byl také prodloužen pilotní trénink na strojích Airbus A320.

Dne 19. prosince 2005 v přístavu v Miami startoval hydroplán Grumman G-73T Turbine Mallard (reg. N2969) společnosti Chalk´s Ocean Airways k běžnému letu do Bimini, Bahamy. Protáhl se mezi obrovskými zaoceánskými nákladními a výletními loděmi a vzlétl podél písčitých pláží pobřeží. Hydroplán Grumman Mallard byla dvoumotorová turbovrtulová amfibie člunového trupu s vyrovnávacími plováky pod křídly. Vyrobena byla v roce 1947. Letouny tohoto typu prováděly během druhé světové války strážní službu podél amerického pobřeží. Letecká společnost Chalk´s Ocean Airways patřila k nejstarším na světě, založena byla v roce 1917 a doposud létala bez nehod. Jako jediná tyto stroje využívala k přepravě osob. Sázela na mimořádný zážitek, který vzlet, let i přistání přináší cestujícím hydroplánů. Toho dne měli piloti na palubě místní celebritu - Sergia Danguillecourta, ředitele společnosti Rum Bacardi. Byl potomkem zakladatele společnosti. Jeho rodina byla v místní kubánské komunitě dobře známá svou proticastrovskou orientací.

Po vzletu se Mallard dokázal udržet ve vzduchu pouze několik desítek sekund. Poté se mu utrhlo pravé křídlo a zřítil se do moře. Všech 20 lidí na palubě zemřelo. 

 

Vyšetřovatelé z NTSB se nejprve začali zaobírat myšlenkou, zda by nemohlo jít o teroristický útok mířený na Danguillecourta. Pak ale získali videonahrávku, kterou náhodou pořídil turista z pláže, a od této domněnky upustili.

Mallard byl navržen v roce 1940. Jeho křídla neměla palivové nádrže, ale palivo bylo přímo v uzavřené části křídel. To eliminovalo nárust hmotnosti stroje a také to umožňovalo natankovat více paliva. Nevýhodou tohoto navržení je, že všechny spoje uvnitř křídla musí být dokonale těsné, aby palivo neprotékalo ven. Křídlo je však během všech fází letu velmi namáháno. Navíc Mallard startoval i přistával na moři ve vlnách. Po delší době proto vznikaly v křídlech praskliny a často docházelo k úniku paliva. V roce 1963 upozornila společnost Grumman na toto nebezpečí všechny provozovatele Mallardů, ale z neznámých důvodů to společnost Chalk´s Ocean Airways nepovažovala za mimořádně důležité.

Praskliny na křídlech celou dobu "opravovala" pouze zalepením vnitřních švů nádrží v křídlech. Bohužel, při neustálém používání tmelu si technici nevšímali únavového lomu, který se šířil na pravém křídle. Byl sice objeven při dřívější údržbě, ale celá oprava spočívala v zaplátování a zabroušení.

Grumman vyrobil pouze 59 strojů tohoto typu. Když společnost v roce 1951 ukončila výrobu Mallardů, začal být nedostatek náhradních dílů. V Chalk´s Ocean Airways to řešili vyřazením starých strojů a jejich následným rozebráním na náhradní díly. Ty byly použity na relativně novější Mallardy. Jenže všechny materiály rychle zastarávaly. Vyšetřovatelům už bylo jasné, že se pravé křídlo ulomilo za letu kvůli únavovému lomu.