Boeing - král nebes

 

25. května 2002 krátce po 15. hodině vzlétl z letiště v Taipei Boeing 747-209B tchajwanské společnosti China Airlines. Na palubě bylo 206 cestujících a 19 členů posádky. Měli namířeno do Hongkongu. Čekal je jen stominutový let přes Tchajwanský průliv.

Tato letecká trasa patří k nejrušnějším na světě. Díky své ziskovosti si vysloužila označení "zlatá stezka". Od vzletu uplynulo několik minut a všechno probíhalo bez jakýchkoliv problémů. Stoupání stroje zajišťoval autopilot. A pak, 20 minut po startu – ve výšce téměř deseti kilometrů – zmizelo letadlo z obrazovek radarů.

Tchajwanské úřady okamžitě spustily jednu z nejrozsáhlejších záchranných akcí v dějinách země. Zúčastnily se jí stovky lidí. Na moře vyrazily rybářské lodě, čluny pobřežní stráže i vojenská plavidla. Let č. 611 zmizel 55 km od břehů Tchaj-wanu, severně od Peskadorských ostrovů. Záchranáři brzy našli velké množství trosek včetně podvozkových kol,  sedaček a plastového nádobí. Zbytky letadla byly rozesety po ohromné ploše. Některé předměty byly nalezeny až desítky kilometrů ve vnitrozemí ostrova.

 

China Airlines měly jednu z nejhorších statistik bezpečnosti. Každé čtyři roky potkala jejich stroje vážná nehoda. Tak se vedení vyšetřování ujal sám ředitel Úřadu pro leteckou bezpečnost Kei Jang. Protože havarovaný stroj byl americké výroby, zapojil se do vyšetřování i Národní úřad pro bezpečnost v letecké dopravě. Z Washingtonu na Tchaj-wan odletěl tým expertů pod vedením Johna Delisiho. Vyšetřovatelé chtěli zjistit, jak se mohlo jedno z nejspolehlivějších letadel na jedné z nejrušnějších leteckých tras jednoduše zřítit z oblohy. Kei Jang objevil první důležitou stopu. Záznam ukázal, že letadlo vystoupalo do výšky 10 km, a pak se jeho značka na obrazovce najednou rozdělila. V kritickém okamžiku byly na obrazovce patrné radarové odrazy čtyř kusů vraku, které se během pádu od sebe navzájem vzdalovaly. To byl důkaz, že se letadlo rozlomilo za letu. Existovala celá řada teorií, co se mohlo stát. Média přišla s verzí, podle níž byl let č. 611 sestřelen. Odpovědná místa však jakýkoliv útok na letadlo popřela. A na vylovených troskách nebyly objeveny známky zásahu.

Ani radar nezaznamenal žádnou raketu směřující k Boeingu. Shromážděné důkazy vyloučily, že by letadlo bylo sestřeleno nebo se s něčím srazilo. Vyšetřovatelé rovněž zvažovali možnost, že na palubě vybuchla nastražená nálož. Patologové prohlédli těla obětí, ale žádné známky popálenin ani střepiny nenašli. Exploze by kovový plášť stroje roztrhla a charakteristickým způsobem deformovala. Vylovené části trupu žádné takové stopy nenesly. K úplnému vyloučení bombového útoku to však zatím nestačilo.

Tchajwanský Úřad pro civilní letectví s okamžitou platností zakázal lety všech strojů stejného typu do té doby, než bude prověřen jejich technický stav. Tlak na vyšetřovatele se tím pádem ještě zvýšil. Podle amerických expertů měla nehoda řadu společných znaků s jiným leteckým neštěstím, ke kterému došlo v roce 1996. Boeing 747 Trans World Airlines tehdy havaroval podobně jako stroj China Airlines. Během stoupání se rozlomil a vrak se zřítil do Atlantiku poblíž New Yorku. Nehoda si tehdy vyžádala nejrozsáhlejší vyšetřování v historii, trvalo 4 roky. Důkladné zkoumání odhalilo konstrukční vadu Boeingu 747. Za příčinu výbuchu byla označena jiskra, která přeskočila z kabeláže v blízkosti palivové nádrže a zapálila palivo.

Obě nehody se v řadě ohledů shodovaly. Šlo o stroje stejného typu. Oba se rozpadly během stoupání po vzletu. Oba startovaly v horkém počasí. Letadlo stálo na ploše s naplno puštěnou klimatizací. Horký vzduch proudící z výdechů mohl přehřát palivo v nádržích. Dosavadní důkazy tedy nasvědčovaly tomu, že se opakovala nehoda, ke které došlo před šesti lety.

25 dnů po havárii byly nalezeny obě černé skříňky letu č. 611. Jedna obsahovala záznam hovoru v pilotní kabině, druhá data z palubního počítače. Vyšetřovatelé začali zkoumáním hlasového záznamníku. Vyšlo najevo, že příprava k letu probíhala normálně.

Posádka prověřovala jednotlivé systémy letadla. Vyšetřovatelé však nenaslouchali pouze konverzaci. Zjišťovali, zda neuslyší nějaké neobvyklé zvuky. V kokpitu však vládl klid. Nic neohlašovalo blížící se katastrofu.

Poslední slova na záznamu pronesl kapitán. Upozornil posádku, že brzy dosáhnou výšky 10 000 m. Potom už mikrofony zachytily jen rachocení bortícího se kovu. O půl sekundy později záznam skončil. Zkoumání vraku tak pro vyšetřovatele zůstalo jedinou možností, jak záhadu rozluštit.

Zaměřili se na ty díly, které mohly potvrdit anebo vyvrátit spojitost s katastrofou, jež se udála před šesti lety u New Yorku. Potřebovali podrobně prozkoumat centrální palivovou nádrž. Pokud by nádrž explodovala, byla by výrazně deformovaná. A okraje stěn by byly vyhnuté ven. V tomto případě tomu tak nebylo. Nádrž byla relativně nepoškozená. Hrany byly zkroucené dovnitř. Navíc nebyly objeveny stopy sazí, které by vznikly při výbuchu paliva. Variantu souvislosti s nehodou před šesti lety mohli tedy vyloučit.

Trosky, které byly do té doby vyloveny, zcela zpochybnily i další teorii – že letadlo z oblohy smetla bomba. Nenašly se žádné stopy, které by výbuch určitě zanechal. Experti pokračovali neúnavně v ohledávání trosek. Narazili přitom na zajímavou stopu. A to při prozkoumávání odvětrávacích průduchů. Všechna dopravní letadla jich mají desítky. V podstatě to jsou ventily, které slouží k vyrovnání tlaku v trupu. Otevřou se pouze V případě, že v nákladovém prostoru dojde k náhlé dekompresi. Přetlak v kabině by totiž mohl způsobit zborcení podlahy a poškození hydrauliky. Přesně to se stalo v roce 1974 nad Paříží. Turecká posádka tehdy ztratila vládu nad strojem, když se utrhly dveře nákladového prostoru. Po této nehodě bylo výrobcům doporučeno instalovat přetlakové ventily, které by v podobných případech rozdíl tlaků vyrovnaly.

Tchajwanský Boeing měl těchto ventilů 65. Z moře jich bylo vyloveno 19, z toho čtyři byly v otevřené poloze. Znamenalo to, že v prostoru pod kabinou muselo dojít k náhlé ztrátě tlaku. Stále však nebylo jasné proč.

Zbývalo prozkoumat další stovky kusů trosek. Kei Jong se pokusil zjistit, ve které části trupu k dekompresi došlo. Na základě polohy nalezených částí počítač stanovil, která z nich se od letadla odlomila nejdříve. Ze shromážděných údajů byl sestaven výmluvný obraz toho, co se v desetikilometrové výšce odehrálo. Kei Jong mohl sledovat dílo zkázy od začátku až do konce. Zjistil, že nejdříve se ulomila záď, to byla důležitá stopa. Z toho jasně vyplynulo, že se něco podstatného stalo v ocasní části, a ne na přídi. Bylo proto nutné co nejdříve dohledat zbylé části zádě.

Překvapivé zjištění přinesl nález číslo 640. Šlo o část břicha, o boční stěny a zadní dveře nákladového prostoru. Právě v těchto místech se letoun začal rozpadat. Tento kus vraku se od ostatních nálezů výrazně odlišoval. Většina kovových dílů vykazovala stejné známky poškození.

Letící letadlo je aerodynamicky namáháno. Působení vzduchu při rychlosti přesahující 800 km/h dokáže narušit i konstrukci, která je úplně v pořádku. Jakmile namáhání překročí určitou mez, materiál se začne trhat. Lom kovu způsobený nadměrným namáháním bývá zubatý. Ale okraje nálezu číslo 640 byly rovné. Nebylo to přetížení, ale únava materiálu. Taková plocha lomu vypadá úplně jinak. Obvykle bývá rovná, kolmá na směr napětí, a také velmi hladká. Znamenalo to, že se od trupu neodtrhl nenadále během pádu, ale lom vznikal postupně. A zkoumaný kus se odlišoval ještě něčím jiným. Byl přeplátovaný dalším plechem. To se obvykle používá v případě, kdy se v trupu objeví trhlina nebo díra a je jedním ze způsobů, které se používají pro obnovení pevnosti původní konstrukce.

To vše vedlo k zjištění, že příčina nehody letu 611 je ukryta hluboko v minulosti. Vyšetřovatelé začali prověřovat dokumentaci nastřádanou za dvaadvacet let. Zjistili, že již dříve prošla inkriminovaná část Boeingu opravou. Záznamy obsahovaly krátkou zmínku o události, ke které došlo v roce 1980. Letadlo bylo tehdy v provozu teprve šest měsíců, když přistálo pod příliš vysokým úhlem náběhu a při přistání škrtlo zádí o ranvej. Nalezené dokumenty dále potvrzovaly, že den po incidentu byla provedena provizorní oprava. Mechanici překryli poškozenou plochu velkým hliníkovým plátem a zásadní oprava měla proběhnout během čtyř měsíců. Rýhy v plášti byly příliš dlouhé a hluboké. Správně měla být celá sekce vyříznuta a nahrazena novou. K tomu ale pravděpodobně nedošlo. Po dvaadvaceti letech bylo zřejmé, že poškozená část tehdy vyměněna nebyla. Stopy nárazu při přistání byly stále jasně zřetelné.

Technici China Airlines tvrdili, že poškrábaná plocha byla příliš velká, a tak ji pouze přebrousili. Vždycky záleží na tom, jak jsou rýhy hluboké. Za určitých podmínek se mohou pouze vyhladit. Ale pokud jsou vrypy výrazné, musí být oprava mnohem rozsáhlejší. Nestačí pouhé přebroušení. Poškozený materiál se vyřízne a nahradí novým panelem, který musí být o hodně větší, než ta odstraněná část. Rýhy však nebyly ani přebroušeny ani vyříznuty.

A pak udělali mechanici poslední chybu. Nový plech prostě připevnili přes poškrábaný panel. Přeplátování, které použili, nebylo větší o předepsaných 30 %. Ve skutečnosti na některých místech jenom stěží zakrývalo poškozenou plochu. Přestože oprava neproběhla podle instrukcí výrobce, byla zapsána, jako by se tak stalo. Každý, kdo později nahlédl do záznamů o údržbě, byl přesvědčen, že poškozená část trupu byla nahrazena. Poškozené místo bylo zakryto a v dokladech bylo zapsáno, že oprava proběhla podle platných norem. Chybu mechaniků nebylo možné odhalit.

Nejzákeřnější na tom ovšem bylo, že všechno zamaskovali tím přeplátováním. A skrytý problém se během následujících dvaadvaceti let s každým vzletem zhoršoval. Pokaždé, když se kabina přetlakovala, vzrostl také tlak na trup a ta prasklina se mohla o drobný kousek rozšířit. Nejprve to byly mikrometry, ale později už milimetry. Plášť letadla se pokaždé mírně roztáhl a pak zase smrštil. A praskliny se neustále rozrůstaly a prodlužovaly. Největší z nich nakonec dosáhla délky 230 centimetrů. Několik zanedbaných škrábanců se tak stalo osudných pro 225 lidí.

Letadlo stoupalo a tlak na trup se zvyšoval. V určitém bodě dosáhla trhlina kritické délky. A od toho okamžiku se rozběhla na všechny strany jako vlákna pavučiny. Pravděpodobně se okamžitě obtočily kolem celého trupu. A potom to šlo velice rychle. Letadlo přešlo do střemhlavého pádu. Nápor vzduchu ho roztrhal na kusy.

Vyšetřovatelé tedy jednoznačně prokázali, že pád letu 611 způsobila skrytá prasklina. A přitom nechybělo mnoho a všech 225 životů mohlo být zachráněno.

Havarovaný Boeing během dvaadvaceti let provozu procházel povinnými kontrolami. Za tu dobu vzlétl a přistál víc než dvacettisíckrát. V průběhu let ho mechanici mnohokrát prohlédli. Rozsáhlá trhlina na zádi však objevena nebyla. Přitom k odhalení skryté závady mohla přispět i nehoda, ke které došlo v roce 1988 na Havaji. Poté, co se za letu odtrhla hřbetní část trupu Boeingu 737 společnosti Aloha Airlines, Federální úřad pro letectví nařídil povinnou prohlídku všech starších letadel. Letecké společnosti po celém světě byly nuceny pečlivě prověřit technický stav svých strojů, a zároveň také měly přehodnotit dříve provedené strukturální opravy draku letadla.

Kdyby si technici China Airlines pozorně pročetli servisní záznamy tohoto letadla, museli by tu zpackanou opravu objevit. Tchajwanská letecká společnost na všechna doporučení reagovala až v roce 2001. Dvanáct měsíců před nehodou. Identifikovala a vyfotografovala 31 různých výztužných panelů včetně toho, který kryl onu osudnou trhlinu. Pořízené snímky prokázaly, že dopravce přehlédl zcela zásadní stopy, které ho měly varovat před blížícím se nebezpečím. Například po obvodu panelu byly dle snímků patrné tmavě hnědé skvrny, kterým však nikdo nevěnoval pozornost. China Airlines se nakonec rozhodly splnit i druhou část doporučení amerického leteckého úřadu a kontrola dříve provedené opravy byla naplánována na 2. listopadu 2002. Poškozené letadlo se však plánované prohlídky už nedočkalo. Pět měsíců před tím, než by byla jeho skrytá vada pravděpodobně odhalena, se nad Tchajwanským průlivem rozlomilo.

Vzápětí vyšetřovatelé doporučili leteckým úřadům na celém světě okamžitě prověřit všechny dříve provedené opravy trupu. China Airlines přehodnotily postupy kontroly a údržby. Poměr počtu mimořádných událostí se po nehodě letu č. 611 výrazně zlepšil. Vyšetřovatelé rovněž navrhli vyvinout nové přístroje, které by mechanikům umožnily kontrolu potahu pod přeplátovanými plechy.

Letadla po celém světě postupně stárnou. Problémy, které vedly k havárii letu 611, stále existují, a tak vyžadují mnohem pečlivější dohled.

V roce 2008 byla americké společnosti Southwest Airlines udělena rekordní pokuta – více než 10 milionů dolarů za nedodržování pravidelných prohlídek. Tento případ znovu připomněl, jaký význam má náležitá údržba leteckého parku. Kvalitní servis a pravidelné inspekce mohou být velmi nákladné. Ale jak ukázal příklad China Airlines, cena za jejich zanedbání může být ještě vyšší.

21. prosince 1988 v podvečer se na ranveji londýnského letiště Heathrow připravoval k odletu Boeing 747-121A společnosti Pan Am. Na palubě bylo 243 cestujících, většinou Američanů, kteří se vraceli na svátky domů, a 16 členů posádky. Let č. 103 měl namířeno do New Yorku. V 18:25 letoun odstartoval; po dosažení výšky 9 500 m se kapitán spojil se střediskem řízení letů. Vše nasvědčovalo poklidné cestě. Na prvním úseku letu do Spojených států směřoval letoun na severozápad, nad Skotsko. Odletová trasa Deventry byla jedním ze šesti koridorů, kterými dopravní letadla opouštěla letiště. V 19:00 se letadlo nacházelo nad městečkem Lockerbie, jedním z mnoha malých měst, přes která letadlo přelétalo. Obyvatelé tohoto skotského městečka většinou ani netušili, že žijí pod frekventovaným leteckým koridorem. Tu noc bylo trochu divoké počasí. Foukal silný západní vítr. Z ničeho nic vytrhla obyvatele z poklidné večerní atmosféry ohlušující exploze. Hluk dosáhl takové úrovně, že to připomínalo burácení proudové stíhačky. Z oblohy začaly padat tmavé věci a dlouhý hořící předmět se řítil přímo na městečko. Začalo hořet. Obrovské plameny šlehaly k noční obloze. Hořely ulice, trávníky, domy. Letoun linky Pan Am 103 se z nějakého důvodu zřítil.

 

Několik hodin po havárii dorazili do Lockerbie první vyšetřovatelé. Celý rozsah katastrofy se však ukázal až za bílého dne. Několik domů úplně zmizelo, když na ně dopadly trosky hořícího letadla. Na jižním okraji města byl vyrytý obrovský kráter. Do vzduchu bylo rozmetáno 1500 tun kamene a zeminy. Zahynulo 11 obyvatel městečka a všichni na palubě. Všude kolem byly roztroušené trosky letadla a také lidské ostatky. Panovala napjatá atmosféra – všude bylo plno lidí. Zmatek narůstal. V Lockerbie bylo nasazeno více než tisíc policistů a 600 příslušníků ozbrojených sil. Úkolem bylo vypátrat příčinu neštěstí. Všem začala doslova mravenčí práce. Každý úlomek, který vyšetřovatelé našli, uložili do průsvitného igelitového sáčku pro pozdější prozkoumání.

Trosky letadla byly rozptýlené na ploše větší než celý Londýn – bylo to více než 2000 čtverečných kilometrů. Z toho bylo jasné, že letoun se rozpadl dávno předtím, než narazil do země. To potvrzoval i odtržený kokpit letadla, který ležel 4 km na východ od městečka. V troskách Boeingu 747, který je mimochodem vyroben z více než šest milionů součástek, bylo třeba najít něco, co by prozradilo, jak ke katastrofě došlo. Vyšetřovatelé si všímali polohy jednotlivých ovladačů a spínačů. Zjistili, že autopilot byl zapnutý a kyslíkové masky nepoužité. V kokpitu nebylo nalezeno nic neobvyklého. Všechno nasvědčovalo tomu, že se jednalo o ničím nerušený let.

Zatímco pokračovala mravenčí práce se sbíráním trosek, inspektoři porovnávali palubní deníky a záznamy o údržbě. Zjištění vedla k podezření souvisejícím se stářím letadla. Osudný stroj byl jedním z nejstarších Boeingů 747. Byl vyroben v roce 1970 a měl nalétáno kolem 75 000 hodin. Možná, že nad Lockerbee selhala některá z kritických částí letounu. Nabízela se tak dvě možná vysvětlení. Nehoda byla přímým důsledkem strukturální poruchy přední části trupu nebo důsledkem sabotáže.

Zatímco jedna skupina hledala odpovědi v záznamech o historii letounu, další přešetřovala druhou možnost. Ihned po útoku se totiž k odpovědnosti za bombový útok přihlásilo několik tajných organizací. Všechna se ale ukázala jako falešná. K verzi o výbuchu se přesto vyšetřovatelé záhy začali klanět stále častěji. Jestliže se jednalo o bombu, byla slušná šance, že se podaří najít potřebné důkazy. Vyžadovalo to obrovské logistické zabezpečení. Bylo třeba sesbírat skutečně všechno, znovu to celé poskládat a najít sebemenší stopu o poškození výbuchem. Vyšetřovatelé nakonec v terénu objevili součástku, která byla jinde, než by měla být, kdyby došlo k normální strukturální poruše. Byl to první kus vraku, který nesl známky poškození výbuchem. Později se ještě našly úlomky, které nesly stopy dvou chemických látek používajících se při výrobě plastických trhavin.

28. prosince 1988, sedm dní po katastrofě byla domněnka o bombě potvrzena a vyšetřovatelé to mohli oznámit světu. Havárie byla od této chvíle klasifikována jako zločin. Zbývalo najít pachatele. Podrobným šetřením prošli všichni ze seznamu pasažérů, důkazy ale ukazovaly, že na palubu bombu nikdo nepronesl. Pokračovalo se tedy ve třídění tun pokrouceného kovu. Vyšetřovatele zajímal především trup letounu. Všechny části tak dopravili do starého vojenského hangáru za městem a začali ho opětovně skládat. Jednotlivé části do sebe pomalu zapadaly a vypovídaly o tom, jak výbuch na palubě probíhal. Vyplynulo, že bomba musela být uložena v předním zavazadlovém prostoru. Podle záznamů o zavazedlech se podařilo zjistit, že kufr obsahující bombu se na palubu dostal z jiného navazujícího leteckého spoje. 49 cestujících zahájilo svou cestu ve Frankfurtu a v Londýně byla jejich zavazadla přeložena na palubu letu 103. Aerolinky však neověřovaly, zda majitelé zavazadel skutečně na palubu letadla nastoupili. Určité vodítko mohl nabídnout kufr, ve kterém byla bomba umístěna. Z drobných úlomků dokázali britští soudní znalci určit, že se jednalo o skořepinový kufr Samsonite 4000. Těch bylo vyrobeno jen pár tisíc kusů a všechny se prodaly na Střední východ. Našlo se několik útržků oděvů, které také byly v blízkosti výbuchu, možná přímo v kufru s bombou. Většina pocházela od jednoho výrobce a prodávala se na jediném místě – na středomořském ostrově Malta.

Tak se Malta stala středem zájmu vyšetřovatelů, protože tam sídlil výrobce i prodejce oděvů nalezených v troskách. Vyšetřovatelé našli obchod, kde se zmíněné oblečení prodávalo a majitel jim poskytl další stopu. Kupec prý měl libyjský přízvuk. Bylo to velké překvapení, protože do té doby Libyi z bombového útoku nikdo nepodezříval. Více než rok po havárii se díky novému objevu podařilo rozmotat spleť důkazů. Soudní experti našli v šatstvu z Malty další úlomek elektronického obvodu. Profesionálně vyrobený časovač, podobný tomu, jaký před lety použili Libyjci v Africe. Další stopy vedly do Curychu, kde se potvrdilo, že švýcarská firma vyrobila časovač na zakázku pro lybijskou vládu. Pachatelé byli nakonec dopadeni v roce 1999. O dva roky později byl na doživotí uvězněn Abdel Al Megrahi, který působil v době zřícení letadla jako zpravodajský důstojník vlády. O dva roky později byla Lybie nucena oficiálně přiznat, že zosnovala bombový atentát, a vyplatit pozůstalým po obětech přes dvě a půl miliardy dolarů odškodného.

Důsledky svého počínání ale musela nést i firma Pan Am. Vyšetřovatelé ji obvinili z podílu na havárii, protože zavazadlo v nákladním prostoru patřilo cestujícímu, který na palubě vůbec nebyl. Pokud by společnost dodržela předepsané předpisy – tzv. párování zavazedel, které byly již dříve přijaty a znamenaly, že se do letounu nesmí dostat zavazadlo, pokud s ním necestuje i jeho majitel, mohla neštěstí zabránit.

8. září 1989 v 15:00 měl podle plánu vzlétnout z norského letiště Oslo-Fornebu charterový let č. 394. Letoun Convair CV-580 patřil společnosti Partnair. Kvůli finančním problémům s nezaplaceným cateringem se vzlet opozdil. Povolení k odletu dostala posádka až po urovnání dluhu. Stroj nakonec vzlétl v 15 hodin 59 minut. Letadlo řídili kapitán Knut Tveiten a první důstojník Finn Petter Bertg. Byli to zkušení piloti – oba měli jen pár měsíců před důchodem. Společně obletěli celý svět, včetně vzdálených oblastí Afriky. Tentokrát měli namířeno do Hamburku. Letoun si totiž pronajala norská loďařská společnost Wilhelmsen Shipping a všech 50 pasažérů byli vítězové firemní soutěže, kteří jako výhru získali volný let na křest nové lodi.

V 16:23 se posádka spojila s pozemním střediskem v Kodani. Convair se nacházel zhruba 100 km od dánského pobřeží nad Severním mořem. O několik minut později se k letounu přiblížila stíhačka F-16 norského letectva, vracející se na základnu. Najednou se Convair vymkl řízení. Posádka byla zaskočena. Letoun se začal převracet na záda.

Dispečeři v Kodani okamžitě zaregistrovali, že let č. 394 změnil kurz a ztrácí výšku, a snažili se s posádkou spojit. V 16:38 zmizel let společnosti Partnair z radaru. Ihned bylo jasné, že se stroj pravděpodobně zřítil do moře, a na místo byly vyslány záchranné týmy. Ty zanedlouho objevily trosky a první těla. Všech 55 lidí na palubě zahynulo. Bylo to největší letecké neštěstí v historii Norska.

 

Norský úřad pro vyšetřování požádal o spolupráci inspektora Finna Heimdala od norského královského letectva. Protože se letoun zřítil naprosto nečekaně, napadl inspektora jako první možný důvod havárie sabotáž. Předpokládal, že šlo o bombový útok. Tuto teorii potvrdili i někteří svědci, když vypovídali, že z míst, kde došlo k havárii, zaslechli zvuk podobný výstřelu. Navíc jeden z příslušníků dánské záchranné služby prohlásil, že nezachytili žádné nouzové volání. Vyšetřovatelé hledali očité svědky a pátrači zatím dál prohledávali hladinu moře, aby posbírali plovoucí trosky.

Nalezená těla byla postupně převezena do Dánska k soudní pitvě. Ta prokázala, že některé oběti měly malá bodná zranění. To posílilo přesvědčení veřejnosti o tom, že šlo o pumový útok. Inspektoři navíc zjistili, že trosky letadla pokrývaly oblast dlouhou více než 2 km. Bylo tedy zřejmé, že letoun se rozpadl ještě ve vzduchu. Další indicie tak nahrávala teorii o bombě na palubě. Ale bylo nutné najít důkazy. Bylo třeba zjistit další podrobnosti o posledních minutách letu.

Inspektoři doufali, že světlo do případu vnesou záznamy z černých skříněk. Ze dna moře se podařilo vyzvednout záznamník hlasové komunikace v kokpitu i zapisovač letových údajů. Oba přístroje byly odeslané do laboratoře na analýzu údajů. Všichni doufali, že nedošlo ke zničení dat. Výsledky však byly nečekané. Záznam obsahoval pouze komunikaci před vzletem, jakmile posádka zvýšila otáčky motorů, záznam se zastavil.

Následně se vyšetřování zaměřilo na záznamy o údržbě, aby se zjistilo, proč hlasový záznamník fungoval jen na zemi. Ukázalo se, že záznamník byl před více než 10 lety upravován a byl přepojen na napájení z hlavního generátoru. Byl upraven tak, že když piloti zvýšili otáčky na nominální, měl se automaticky přepnout z napájení baterií na generátor poháněný motorem. Ale úprava nefungovala. Nikdo z pilotů nevěděl, že jakmile zvýší otáčky, záznamník přestane pracovat. Vadný hlasový záznamník a nezaplacené účty, které zpozdily toho dne odlet, přiměly inspektory, aby podrobněji prozkoumali historii letounu i jeho vlastníka, leteckou společnost Partnair. Ta používala pro lety po severní Evropě flotilu těch nejstarších letadel.

Osudný Convair byl sice jedním z nejnověji zakoupených strojů, přesto se jeho stáří datovalo na 36 let. Měl pestrou minulost, mnoho vlastníků a prošel řadou úprav. Poslední velkou modernizací byla rozsáhlá přestavba, při které letoun dostal nové motory.

Inspektor Heimdal zjistil, že v roce 1960 byly z letounu vymontovány původní pístové motory a nahrazeny modernějšími turbovrtulovými. Montáž výkonnějších motorů však představovala potenciální riziko. Došlo k velkému nárůstu vzletového výkonu a bylo otázkou, jaký vliv to mělo na pevnost draku. Mohly snad nové motory způsobit únavovou destrukci letitého draku letadla?

Inspektoři prohlíželi záznam zapisovače letových údajů, aby zjistili chování letounu těsně před havárií. Zapisovač byl primitivní analogový model. Používal posunující se pruh kovové fólie, do které kovové hroty vyškrabávaly záznam. Obstarožní zapisovač byl pro inspektory dalším zklamáním. Proti digitálním modelům zaznamenával jen zlomek údajů, které potřebovali. Navíc se zdálo, že jeden údaj byl zaznamenávaný dvakrát. Zapisovač tedy také nepřinesl vyšetřovatelům žádné nové informace o příčinách havárie.

Norský tým ve spolupráci s místními úřady zatím vyzvedával ze dna moře trosky letadla. Dánské úřady rozhodly o rekonstrukci letounu. To byla obrovská skládačka, ale umožnila inspektorům zaměřit vyšetřování na ty části, které se jevily jako nejpravděpodobnější příčina nehody. Když vše řádně analyzovali, ukázalo se, že o bombu jít nemohlo. Výbušninu tedy bylo možné jako příčinu havárie vyloučit.

Zajímavý poznatek ale přineslo prozkoumání ocasní plochy letounu. Kusy potahu nesly stopy přehřátí. To znamenalo, že potah byl namáhán na ohyb. Pozornost inspektorů se tak zaměřila na pomocný generátor umístěný v zadní části trupu. Pomocná zdrojová jednotka je u letounu Convair umístěna v záďovém kuželu. Jedná se o záložní generátor, který se používá většinou, jen když je letoun na zemi. Inspektor Heimdal generátor prozkoumal a uvnitř turbíny našel připečené zbytky plastových dílů z kabiny. To znamenalo, že kabina se rozpadla v době, kdy pomocná jednotka ještě běžela. Pomocná jednotka ale neměla za letu pracovat. Mohla snad být ona příčinou havárie?

Inspektoři vyslechli mechaniky, kteří ráno letoun prohlíželi. Dozvěděli se, že jeden ze dvou palubních generátorů byl vadný a nebylo ho možné opravit. Předpisy však vyžadovaly, aby měl letoun před vzletem dva nezávislé zdroje energie, a tak první důstojník přišel s nápadem, jak situaci vyřešit. Místo vadného generátoru budou za letu používat záložní zdrojovou jednotku. Inspektoři zjistili, že jeden ze závěsů této pomocné jednotky byl zlomený, vinou špatnému sváru neměl potřebnou pevnost. Způsob, jakým byl závěs opotřeben, svědčil o tom, že se neulomil v den havárie letu, ale dávno předtím, než letoun naposledy vzlétl.

Další stopa se objevila, když se poskládala ocasní část letadla. Zjistilo se, že svislá ocasní plocha se roztrhla na dva kusy a že několik částí chybí. Dva úzké kryty na kýlovce, které umožňovaly mechanikům přístup k závažím hmotového vyvážení směrovky. Ty byly vyrobené jako voštinový panel z hliníku. Při přezkoumání záznamů radarů pozemních jednotek vyšlo najevo, že švédský vojenský radar zachytil poblíž Convairu létající objekt, který jako letadlo vyloučili. Objevil se, když se letoun řítil k zemi z výšky 6 700 m. Ze začátku vyšetřovatelé vůbec netušili, co to mohlo být. Nyní se ukázalo, že neidentifikovaný objekt zachycený švédským radarem byl pravděpodobně zmíněný kryt.

Bylo tedy jasné, že ocasní část letounu se začala rozpadat ve výšce 6 700 m, těsně před tím, než se letoun zřítil, záhadou však zůstávalo, proč se kryty za letu utrhly. Bylo jasné, že jen pomocná zdrojová jednotka zničení ocasní části letadla způsobit nemohla. Pátrání pokračovalo dál. Z moře již bylo vyzvednuto 90 % vraku letadla, ale inspektoři stále tápali. Další posun přinesly výsledky analýzy vadného zapisovače letových údajů. Ukazovaly, že hrot, který zaznamenával výšku letu, trpěl tak silnými neznámými otřesy, že na fólii zanechával druhou stopu. Inspektoři začali sledovat záznamy o vibracích letounu chronologicky. Všimli si neobvyklé změny v jejich výskytu. Do léta roku 1989 se frekvence a intenzita vibrací zvyšovala a potom došlo ke změně, kdy nečekaně zmizely.

Záznamy o údržbě prozradily, že letoun prošel generální opravou u společnosti Western Canada, předchozího majitele stroje. Zjistilo se, že během opravy mechanici našli známky opotřebení na jednom ze čtyř šroubů, kterými je připevněna k trupu svislá ocasní plocha. Mechanici jej vyměnili a údaje ze zapisovače letových údajů potvrdily, že po výměně šroubu vibrace ustaly.

Vyšetřovatelům se kupodivu podařilo všechny čtyři šrouby najít. Po jejich pečlivém prozkoumání se zjistilo, že ani jeden ze tří původních šroubů nebyl certifikovaný. Byly to jen napodobeniny originálních dílů a analýza prokázala, že zmíněné tři šrouby byly při výrobě nesprávně tepelně zpracovány. Měly jen 60procentní pevnost. Teď už inspektoři věděli, proč ocasní plochy celé měsíce vibrovaly. Šrouby byly slabé. Nabízela se otázka, proč se ocasní plochy neutrhly během předcházejících 16 letů, kdy silně vibrovaly, a uvolnily se až při osudném letu do Hamburku. Jak už bylo řečeno, ten den selhal generátor a piloti vymysleli osobité náhradní řešení, ale netušili, že přední závěs pomocné jednotky byl zlomený a turbína bude silně vibrovat. Navíc pomocná jednotka držela jen na dvou závěsech místo na třech, což spolu se slabými šrouby způsobovalo ještě silnější kmitání ocasní části trupu. Když se dva zdroje kmitů dostaly do fáze rezonance, došlo k neštěstí.

Sečtení kmitů způsobilo, že se ocasní plocha rozkývala ze strany na stranu, a to tak silně, že se směrovka zablokovala v levé poloze. To způsobilo náhlé vybočení letadla doleva. Zrychlené proudění na pravém křídle generovalo větší vztlak a letadlo se začalo převracet na záda. Tuto situaci piloti ještě zvládli, ale směrovka se pak zablokovala znovu a závaží vyrazila kryt. Letoun se znovu převrátil na záda a ocasní plochy se začaly rozpadat. Potom už posádka neměla žádnou šanci.

Vyšetřovací zpráva o letu Partnair č. 394 otřásla celým leteckým průmyslem. Poprvé byly příčinou havárie letadla necertifikované náhradní díly. Následně vyšlo najevo, že problém padělaných součástek je mnohem rozšířenější, než by se zdálo, a zdaleka se netýká jen malých společností. Necertifikované náhradní díly byly dokonce objeveny i ve stroji, který byl považován za nejbezpečnější letoun na světě – v letounu Air Force One.

Inspektoři úřadu pro letectví zareagovali rychle. Více než stovka prodejců byla zatčena. Na základě výsledků vyšetřování zavedl Úřad pro letectví přísný systém pro dokumentaci leteckých náhradních dílů. Leteckým společnostem hrozilo trestní stíhání, pokud by vědomě nakoupily necertifikované náhradní díly.

Dnes je jiná situace, než byla v 80. a 90. letech. Existuje řada předpisů, zaměřených na řešení tohoto problému. Během dvaceti let po nehodě letu Partnair 394 nedošlo k jediné havárii způsobené necertifikovanými náhradními díly.

V roce 1989 selhala na norském letounu jedna z nejmenších součástek. Díky tomu, že inspektoři zjistili příčinu nehody, létají dnes pasažéři po celém světě mnohem bezpečněji. Pravděpodobnost použití necertifikovaných náhradních dílů je minimální.

Jižní Vietnam, duben 1975. Po více než deseti letech bojů stály Spojené státy před porážkou. Konec války se rychle blížil. Komunistické síly postupovaly k hlavnímu městu.

4. dubna byl na vojenské letecké základně v Saigonu, hlavním městě Jižního Vietnamu, na palubu letounu Lockheed C-5A Galaxy nakládán neobvyklý náklad. Toho dne bylo úkolem vojenského letounu přepravit desítky vietnamských dětí do bezpečí. Děti bylo nutné odvézt dřív, než Severovietnamci obsadí Saigon. Zahájení nouzové evakuace dětí bylo ohlášeno na poslední chvíli a na Operaci Babylift, jak byla akce nazvána, se tak velmi spěchalo. K převozu měla být využita letadla, která denně do Saigonu vozila vojenský materiál a zpět se vracela prázdná. Takže bylo nařízeno, že při zpátečních letech budou přepravovat děti. V rámci první operace se na cestu chystalo celkem 247 dětí. 145 nejmenších dětí bylo připoutáno v horním prostoru pro pasažéry a ve spodním nákladovém prostoru bylo 102 starších dětí. Dole cestovalo ještě několik dospělých z americké ambasády, kteří na děti dávali pozor. Na palubě se celkem nacházelo 311 pasažérů a 17 členů posádky. Kapitánem letadla byl Bud Traynor. Protože se všechno chystalo na poslední chvíli, let se dostával do časového skluzu. Letoun už měl 5 hodin zpoždění, a tak kapitán chtěl být co nejdříve ve vzduchu. Rychle přikázal zavřít vrata nákladového prostoru a v 16:03 letadlo odstartovalo. Transportní letoun mířil na leteckou základnu Clark na Filipínách, vzdálenou dvě a půl hodiny letu. Odtud měly být děti rozeslány k adopci v Severní Americe a v Austrálii.

Letadlo muselo rychle nabrat výšku, aby se dostalo z dosahu protiletadlových raket. Transportní letouny byly totiž velmi snadný cíl, protože byly velké a letěly pomalu. Stroj rychle stoupal a po 12 minutách, kdy vystoupal do letové hladiny 7000 m, se ozvala hlasitá exploze. V zadní části letadla se objevila mohutná trhlina. Vrata nákladového prostoru byla pryč. Vzápětí došlo k dekompresi. Ve výšce 7000 metrů bylo jen velmi málo kyslíku. Automaticky se spustily kyslíkové masky, ale nebylo jich dostatek pro všechny pasažéry a navíc dětem byly velké. Kapitán musel urychleně sklesat do výšky, ve které by se dalo dýchat. Obrátil tedy letoun o 180 stupňů a mířil zpátky do Saigonu na letiště. Během klesání dosahoval letoun maximální rychlosti. Když dosáhl požadované výšky a kapitán chtěl snížit rychlost, nic se nedělo. Letoun klesal stále rychleji. Padal k zemi a kapitán to nemohl zastavit. V té chvíli se objevil další problém. V místech trhliny vytékala hydraulická kapalina. Elektrické kabely se houpaly v proudu vzduchu dopředu a dozadu. Dva ze čtyř hydraulických okruhů, které pomáhají pilotům ovládat rozměrné řídící plochy letounu, (směrovku a výškovku vzadu, křidélka a klapky na křídlech) teď byly prázdné. Mohutný letoun byl těžce poškozen. A do bezpečí na pevnou zem bylo daleko.

Najednou se letoun sám vyrovnal. Začal znovu stoupat. Kapitán uvolnil řízení, ale nic se nestalo, stroj stále stoupal. Aby donutil letoun klesat, naklonil ho na křídlo. A začalo opět prudké klesání. Kapitán přidal plyn, stroj vybral střemhlavý let a začal stoupat. Podařilo se zastavit ho ve 3 000 metrech a srovnat do horizontu. Piloti doufali, že se letadlo stalo trochu ovladatelným. Zamířili přímo k Saigonu, kde začali klesat a pomalu zaujímat pozici na přiblížení.

Kapitán se snažil vyrovnat letoun v ose dráhy. Klesl do výšky 1 200 metrů. Ale 11 km od letiště, když prováděl zatáčku, aby se dostal do osy dráhy, ho stroj překvapil znovu. Letoun se začal řítit k zemi rychlostí 500 km/h.

Letoun se země dotkl relativně hladce, pak odskočil a byl znovu ve vzduchu. Při druhém dosednutí se rozlomil. Doslova se rozpadl na konstrukční sestavy. Odlomily se ocasní plochy, utrhla se pilotní kabina. Od nákladového prostoru se oddělila kabina pro pasažéry a křídla. Nákladový prostor se úplně rozpadl. Za kabinou hořela křídla, která obsahovala palivové nádrže. Kabina pro pasažéry zůstala téměř neporušená a chránila děti před žárem.

 

Několik minut po havárii dorazili na místo první záchranáři. Většina z těch, kteří byli v kabině pro cestující, přežila. Ti, co byli v nákladovém prostoru, zahynuli okamžitě po tom, co letoun podruhé narazil do země. Nehodu vojenského transportního letounu tak přežilo 175 lidí. Více než 150 zahynulo. Polovina obětí byly děti. Práci ztěžovali civilisté, kteří se ihned po nehodě vrhli na trosky a odnášeli jednotlivé části letadla. Taky Severovietnamská armáda a Vietkong, kteří už byli všude kolem, vyšetřovatelům práci neusnadňovali.

První podezření padlo na sabotáž a bombu na palubě. Aby se takové podezření případně vyloučilo, nechali se dovézt speciálně vycvičení psi, schopní najít zbytky trhavin. Zpočátku si všichni mysleli, že šlo o nálož umístěnou v nákladovém prostoru, nebo že letoun zasáhla řízená střela. Během spěšného nakládání se zavazadla pasažérů důkladně upevnila, ale nebyl čas je pečlivě zkontrolovat. To nahrávalo spekulacím, že na palubu mohla být propašována nálož. Psi ale žádné zbytky výbušnin nevyčenichali a vyšetřovatelé na zbytcích letounu nenašli žádné stopy po explozi. Bylo zřejmé, že nešlo o útok. Co tedy způsobilo utržení vrat nákladového prostoru?

Když vyšetřovatelé ohledávali vrak, snažili se zjistit, proč měla osádka takové problémy s řízením letadla. Hadice, ze kterých vytékala hydraulická kapalina, patřily k ovládacímu systému výškovky. Protože výškovka ovládá podélný sklon letadla, nemohl kapitán ovládat stoupání a klesání. Chování letounu odpovídalo obecným aerodynamickým charakteristikám – když vzroste vztlak, příď se zvedne. Pokud proti tomuto pohybu nepůsobí síla vyvozovaná výškovkou, letoun stoupá, dokud se nedostane na hranici pádové rychlosti. Potom přejde do pádu. To vysvětluje podivné chování C-5A. Nastavením tahu motorů dokázal kapitán udržovat letoun na hranici mezi stoupáním a pádem. Vyšetřovatelé předpokládali, že se hadice přetrhly v okamžiku, kdy se utrhla vrata nákladového prostoru.

Pro další vyšetřování bylo třeba vrata najít. Ta však ležela někde na dně moře. Z rychlosti a výšky letu v okamžiku dekomprese se vypočítalo, že letoun byl asi 46 km od pobřeží Vietnamu. V okamžiku, kdy se vrata utrhla, se letoun pohyboval rychlostí 660 km/h, takže vyšetřovatelé byli schopni přibližně odhadnout, v jaké oblasti by mělo námořnictvo pátrat.

Několik dní se však nic najít nedařilo a většinu částí vraku na souši mezitím rozkradli místní obyvatelé. Aby se podařilo získat alespoň některé části, bylo rozhodnuto, že se vykoupí zpět. Pomocí letáků, které se distribuovaly po okolí, se skutečně podařilo získat některé důležité součástky zpět. Nic zásadního však vyšetřovatelům neodhalily. Pátrání v moři konečně slavilo úspěch. 22 dní po havárii byla z moře vylovena nakládací rampa a část přetlakových vrat.

Když vyšetřovatelé prozkoumali rampu, došli k závažnému objevu. Tři třmeny na rampě byly v perfektním stavu. Nebyly poškozené. To naznačovalo, že minimálně tři zámky rampy se odjistily.

C-5A měla 14 zámků, které držely zadní rampu uzavřenou. Sedm na každé straně. Rampa vylovená z moře vyšetřovatelům prozradila, že tři zámky se za letu odjistily nebo nebyly vůbec zajištěné. Když se zavřela rampa, všechny zámky navenek vypadaly jako zajištěné. Když začal letoun stoupat, tlak okolního vzduchu začal klesat. Přetlak uvnitř trupu začal na nakládací rampu tlačit větší silou. Po vystoupání do výšky 7 000 m byl tlak na zajištěné zámky tak veliký, že se utrhly. To způsobilo katastrofální poškození celé zádi.

Ale vyšetřovatelé stále nevěděli, proč zámky selhaly. Z důvodu zhoršující se bezpečnosti v Saigonu, museli vyšetřovatelé odjet i s troskami do USA, kde pokračovali v pátrání. Tam také odhalili na nákladních vratech jednu závažnou skutečnost. Na letounech C-5A docházelo občas ke „kanibalizaci“ (výměnám dílů mezi jednotlivými stroji stejného typu). V té době byl trvalý nedostatek transportních letounů. Protože letectvo nemělo dostatek náhradních dílů, zavedlo do praxe tzv. kanibalizování náhradních dílů z letadel dočasně vyřazených z provozu. Bylo to povolené a mělo to smysl, ale bylo nutné dodržovat montážní postupy a dbát na bezpečnost. Zámky vrat nákladového prostoru byly připojeny ke spojovacím tyčím. Tyče bylo možné prodlužovat nebo zkracovat tak, aby došlo ke spolehlivému zajištění zámků. Na havarovaném letounu byly vyměněny právě tyto spojovací tyče.

Problém tedy zřejmě nebyl v základní konstrukci letadla. Vyšetřovatelé předpokládali, že chybu udělali technici. Předtím, než letoun opustil Kalifornii, vyměňovali spojovací tyče a nedodrželi předepsané postupy. Použité tyče nebyly namontovány správně a nebylo vyzkoušeno, zda se zámky zajišťují. Před odletem v Saigonu měl letoun se zajištěním zámků problém. Vrata se musela třikrát nebo čtyřikrát otevřít a znovu zavřít. To se však přičítalo horkému podnebí a nikdo nepojal žádné podezření. 12 minut po vzletu, když letoun stoupal, tři nedostatečně zajištěné zámky pod rostoucím přetlakem povolily. Ostatní byly přetížené nad mez pevnosti a vrata nákladového prostoru se vytrhla z trupu.

Vyšetřovatelé v závěrečné zprávě přišli s doporučením, které zvýšilo bezpečnost letounů C-5A. Letectvo navrhlo speciální čepy, které se zasunovaly do každého zámku. Ty se nedaly zasunout, pokud zámek nebyl správně zajištěn. Piloti a posádka letadla C-5A přesto odvedli 4. dubna 1975 perfektní práci. Je pozoruhodné, že havárii vůbec někdo přežil.

12. listopadu 1996 bylo na Mezinárodním letišti Indíry Gándhíové v indickém Dillí rušno. Ostatně jako každý den, neboť jde o jedno z nejrušnějších letišť světa. Indická vláda v roce 1990 podepsala s několika zeměmi smlouvu o otevřeném nebi. Tato dohoda usnadnila zahraničním společnostem používání indických letišť. A mnoho leteckých společností tuto pozitivní změnu uvítalo. Dispečeři však museli zvládnout mnohem více letů. Hustota dopravy vzrostla z nějakých 175 letů za den na přibližně 225 letů. Jestliže dříve odbavovali 10 letů, nyní jich za stejnou dobu odbavovali 20. Toho dne nastoupil na odpolední směnu dispečer letového provozu Dutta. S prací mu pomáhal asistent, všechno bylo normální jako obvykle.

Těsně po šesté hodině začal k šeřící se obloze stoupat let č. 763 společnosti Saudi Arabian Airlines. Kapitán Al-Shubaily odlepil Boeing 747-168B od dráhy. První důstojník Nazir Khan měl na starosti spojení. Na palubě bylo 289 cestujících. Většinou šlo o indické dělníky vracející se za prací na střední východ. Dokud byl let č. 763 na zemi, naváděl ho dispečer z věže letiště.

Krátce po vzletu předala věž letoun dispečerům řízení letového provozu, kteří byli v jiné místnosti letištní budovy. Ti řídili pohyb letounu v prostoru kolem letiště. Byli odpovědní za všechny přilétající i odlétající letouny do vzdálenosti 110 km od letiště, museli je rychle a bezpečně navést do letového koridoru nebo na přistání.

Ten večer měl Dutta ve vzduchu pět letadel – na odletu i na příletu. Jeho úkolem bylo udržovat mezi letouny bezpečné rozestupy, ale ne moc velké, aby nedocházelo ke zpožděním.

Let 736 dosáhl poslední povolené letové hladiny 14 000 stop a pilot žádal o povolení dál stoupat. Toho se mu od Dutty nedostalo. Aby se jednotlivé letouny na příletu i na odletu bezpečně minuly, zakázal dispečer pilotům saudského Boeingu další stoupání.

Na přistání se blížil americký vojenský transportní letoun, za jehož navedení byl Dutta také odpovědný a ve stejnou chvíli musel navádět ještě jeden letoun, který přilétal z východu a chystal se přistát. Šlo o dopravní letoun Khazakhstan Airlines Iljušin IL-76TD (let č. 1907), mohutný stroj ruské výroby. Původně byl určený pro vojenské letectvo, ale pak se často používal i na civilních linkách. Dutta potřeboval, aby před zahájením sestupu přeletěl nad saudským Boeingem, kterému by potom povolil další stoupání. Předpokládal, že se minou s výškovým rozestupem 1 000 stop. Protože letouny neměly radary na sledování jiných letadel, piloti byli odkázaní na dispečery, kteří je měli varovat před nebezpečným sblížením. Všichni piloti, kteří měli naladěnou frekvenci pozemního střediska, mohli slyšet vzájemnou komunikaci s dispečery. A tak Dutta posádku Iljušinu na saudský stroj upozornil. Sdělil jim, že je mají ve vzdálenosti 12 km a žádal, aby potvrdili vizuální kontakt. Bylo 18 hodin 40 minut. Večerní oblohou se rozsvítila mohutná exploze.

Letouny Saudi Arabian Airlines a Kazakhstan Airlines v tu chvíli zmizely z obrazovky radaru. Nad mezinárodním letištěm došlo k obrovské katastrofě. Letadla se zřítila asi 60 km západně od Dillí uprostřed polí. Na obou palubách bylo celkem 349 lidí. Nikdo havárii nepřežil.

 

Bylo jasné, že nehodu nezavinil jen jeden faktor, muselo jich selhat víc. Prvním z vyšetřovatelů, který dorazil na místo nehody, byl kapitán Nair. Na místě bylo zjištěno, že letadla dopadla na zem ve vzdálenosti sedmi kilometrů. Inspektoři museli prozkoumat dvě oddělená pole trosek. Vyšetřování se hned v počátku směřovalo k prošetření několika možných příčin: chyby dispečera, chyby jedné, nebo obou posádek a poruchu přístrojů letadel. Černé skříňky se podařilo nalézt hned první den vyšetřování. Ale specialistům trvalo několik měsíců, než vyhodnotili jejich obsah. Inspektoři se zatím soustředili na komunikaci mezi dispečerem a oběma letouny. K tomu měli k dispozici přepis z pozemního střediska.

Letouny bez palubních radarů byly v okolí Dillí odkázané na pokyny dispečera Dutty, který byl pod mimořádným tlakem. Vyšetřovatelé se ptali na vše, co Dutta ten večer dělal. Zjistili, že přehledový radar na letišti nezobrazoval výšku. Místo toho si dispečeři zapisovali poslední nahlášenou výšku letadla na proužek papíru. Proužky se průběžně aktualizovaly. To byl jediný způsob, jak si mohl dispečer udržet přehled. Dispečer věděl výšku letadla, jen když mu ji piloti nahlásili. V době havárie měl Dutta ve vzduch celkem 5 letadel. Dvě z nich, saudské a kazašské, letěla na vstřícných kurzech v jednom koridoru.

Prostor kolem letiště byl rozdělen na několik letových koridorů. Dispečeři je používali k navedení letadel na letiště nebo naopak na odletovou trasu. Většinu koridorů však používalo indické vojenské letectvo. Pro civilní provoz na rušném letišti pak zůstal jen jeden. V takových případech platí přísná pravidla pro rozestupy mezi letadly. Za letícím strojem vzniká úplav, podobně jako kýlová brázda za lodí. Aby úplav nezasáhl další letadla, udržují dispečeři mezi letadly bezpečné rozestupy. A mezi letadly musí být výškový odstup minimálně 300 metrů.

Dutta uvedl ve výpovědi, že předpokládal, že oba proti sobě letící letouny dělí 300 metrů. Nařídil udělat to, co proběhlo už mnohokrát předtím. Letoun na příletu přeletí 300 metrů nad letounem na odletu. Byl to rutinní postup, ale tentokrát se letouny srazily na kolizním kurzu ve stejné výšce. Jeden byl jinde, než měl být. Inspektoři ověřovali, zda neudělal osudnou chybu právě dispečer. Když prošli záznamy komunikace, rychle zjistili, že Dutta dal oběma letounům jasné instrukce. Protože ale radar nezobrazoval výšku, neměl žádnou možnost ověřit si, zda piloti jeho příkazy poslechli. Inspektoři potvrdili, že dispečer žádnou chybu neudělal. Ten mohl tak za tři dny opět nastoupit do služby.

Bylo tedy možné, že nehodu způsobila technická závada a vyšetřovatelé doufali, že se jim na místě nehody podaří vyprostit z vraků obou letadel důležité přístroje. Výškoměry se většinou v okamžiku srážky zaseknou, bylo třeba tedy zjistit, jakou hodnotu v okamžiku nárazu ukazovaly. Ale příď saudského letounu byla zaryta hluboko v zemi, přibližně 10 až 12 metrů. Na její vyproštění se musela objednat těžká mechanizace.

Najít výškoměry kazašského Iljušinu bylo mnohem snazší. Letoun do země nenarazil přídí napřed, tak byla šance, že se podaří zjistit, v jaké výšce se letoun nacházel v době srážky. Když inspektoři vyprostili oba výškoměry, zjistili v jejich údajích nesrovnalosti. Kapitán i první důstojník měli výškoměry na palubní desce před sebou, ale každý ukazoval něco jiného. Rozdíl v údajích byl kolem 70 až 90 metrů. Bylo možné, že rozdílné údaje výškoměrů posádku zmátly, ale odchylka údajů mohla být způsobená také silou nárazu. To inspektoři zatím nedokázali říct. Potřebovali nejprve zjistit, který z letounů byl ve špatné výšce. Našly se však i další důkazy.

Většina trosek obou letadel byla rozesetá na kilometry daleko od sebe. Ale velká část zádě trupu saudského Boeingu byla nalezena na začátku pole trosek. Z toho se dalo předpokládat, že tento kus odpadl z letadla jako první. Z vyšetřování vyplynulo, že se při srážce dostaly do kontaktu ocasní plochy Iljušinu a křídlo saudského Boeingu, to ale znamenalo, že v žádném případě nemohl být kazašský letoun nad saudským – jak předpokládal dispečer. Musel být pod ním.

To celou záhadu ještě zkomplikovalo. Inspektoři stále nevěděli, který letoun byl ve špatné výšce. Věděli jen to, že když už se letouny srazily, ani jedna z posádek neměla šanci udělat cokoli pro záchranu letadla. Ocasní plochy kazašského letadla totiž zasáhly nejprve křídlo saudského Boeingu a potom ještě jeho vodorovnou ocasní plochu, stabilizátor, ze které urazily 5 a půl metru dlouhý kus. Saudská posádka ztratila vládu nad letounem a následkem toho přešel stroj do nekontrolovatelné spirály.

Dva týdny po nehodě byla vyzvednuta příď saudského stroje. Stejně jako většina důkazů, ani tyto nové nijak nepřispěly k objasnění příčin nehody. Vše bylo zničeno silou nárazu. Inspektoři doufali, že klíč najdou na páskách hlasového záznamníku nebo zapisovače letových údajů. Okamžik srážky bylo možné snadno identifikovat podle toho, že došlo k prudké změně všech letových parametrů obou letadel. Označili ho tedy jako bod nula, a k této časové konstantě pak vztáhli všechny ostatní události.

Nejprve se soustředili na Boeing. Záznamník potvrdil, že piloti saudského letounu dostali jasné instrukce o letové hladině, a že jim porozuměli. Když dostali pokyn zůstat ve výšce 1-4-0, tedy 14 000 stop, o požadavku stoupat na vyšší letovou hladinu, která by je přivedla na kolizní kurz s kazašským Iljušinem, dále nediskutovali. Potom byl prozkoumán zapisovač letových údajů, který potvrdil, že saudští piloti instrukce skutečně poslechli. Vyrovnali téměř přesně v určené letové hladině 14 000 stop a pokračovali v horizontálním letu.

Když inspektoři prošli záznam zapisovače letových údajů z kazašského letounu, zjistili, že klesl hluboko pod hladinu 15 000 stop, ve které měl zůstat. Okamžik před kolizí byl kazašský letoun ve výšce 14 100 stop. O tisíc stop níž, než měl být. Kazašská posádka nezastavila klesání v povolené výšce. Společnost Kazakhstan Airlines tuto skutečnost sváděla na turbulence, ale to vyšetřovatelé brzy vyvrátili. Zapisovač letových údajů dokazoval, že změnu výšky způsobil zásah posádky do řízení.

Ze záznamu byly patrné dva skokové propady o 75 a 150 metrů. Inspektoři byli zmateni a předpokládali, že jde o nějaký omyl. Z hlediska aerodynamiky není možné, aby se letadlo během sekundy propadlo o takový kus. Pokoušeli se vysvětlit podezřelý záznam z kazašského letadla porovnáním s ostatními zaznamenanými parametry, které by se musely také změnit. Byl to zapeklitý matematický problém, ale porovnáním údajů o dopředné rychlosti a rychlosti klesání inspektor dokázal, že letadlo sestupovalo plynule. Důvod skokové změny v záznamu byl jednoduchý. Senzor, který zaznamenával výšku, byl vadný. Zasekával se a na chvíli přestával odesílat údaje. Po uvolnění poslal aktuální hodnotu, takže se zdálo, že letadlo skokově změnilo výšku. Inspektoři tedy mohli turbulenci jako příčinu nehody s jistotou vyloučit.

Po přezkoumání záznamů dospělo vyšetřování k dalšímu závěru. Výškoměry kazašského letounu byly v pořádku. Zjistilo se, že rozdíl hodnot byl důsledkem havárie, nikoli její příčinou. Poslední šancí vyšetřovatelů jak zjistit, proč Kazašský letoun pokračoval v sestupu, bylo prozkoumat hlasový záznamník z kokpitu. Iljušin byl původně vojenský letoun, proto měl jednu zvláštnost. Na palubě byl radista Egor Repp, který byl odpovědný za veškerou radiokomunikaci letadla.

Když se letoun přiblížil k letišti, jeho řízení převzal dispečer Dutta. Radista ohlásil dosažení povolené letové hladiny. To bylo asi minutu před nárazem. Až dosud se zdálo, že kazašský letoun je přesně tam, kde měl být. Tisíc stop nad Boeingem. Ale inspektoři věděli, že místo vodorovného letu, stroj pokračoval v klesání. A tady to začalo.

Když vyšetřovatelé porovnali hlasový záznam v kokpitu s letovými údaji, nestačili se divit. Když radista ohlásil dosažení výšky 1-5-0, čili 15 000 stop, letoun byl ve skutečnosti o 1 000 stop výš, než si myslel. Nabízela se otázka, jak bylo možné, že udělal takovou chybu. Radista neměl vlastní výškoměr. Na palubní desce byly dva výškoměry cejchované v metrech – před každým pilotem jeden a radista se musel otočit, aby na ně viděl. Ať způsobilo operátorův omyl v udání výšky cokoli, on byl jediný, kdo byl v kontaktu se zemí.

Přestože dostal pokyn, aby udržovali výšku 15 000 stop, letoun stále klesal. Mezitím jim dispečer sdělil varování, že na vstřícném kurzu letí Boeing. Upozornil je, aby dávali pozor, ale Kazaši pokračovali v klesání. Zdálo se, že těsně před srážkou si Repp všiml, že letoun je nebezpečně nízko. Ale varování přišlo pozdě. Hlasový záznamník potvrdil, že se Iljušin těsně před srážkou pokoušel vrátit do správné letové hladiny. Proč ale kazašský letoun vůbec klesal? Když vyšetřovatelé vyloučili chybu dispečera a technickou závadu, museli podrobněji prozkoumat chování lidí.

Piloti kazachstánských aerolinií neměli v Indii příliš dobrou pověst. Vědělo se, že toho mají málo nalétáno v noci a většinou nesplňovali standardy moderních západních aerolinií. Prověřovala se také jejich znalost angličtiny. Posádky v bývalém Sovětském svazu prošly jazykovou zkouškou, ale k plynulé angličtině měly daleko.

Znovu byl přehrán záznam komunikace. Hledaly se známky toho, že posádka nerozuměla instrukcím. Nakonec vyplynulo, že posádka spolu vůbec nekomunikovala. Repp byl odpovědný za komunikaci se zemí, ale nic nenasvědčovalo tomu, že by se kapitán nebo první důstojník drželi jeho pokynů. Piloti prováděli povinné úkony na přiblížení a radista byl jediný, kdo věnoval pozornost výšce letu.

Běžné je, že úkony se provádějí před zahájením klesání – potom už má celá posádka sledovat pokyny dispečera. Radista evidentně pochopil, že saudský Boeing je ve 14 000 stopách, ale první důstojník si podle všeho myslel, že dostali povolení klesat do výšky 14 000 stop a pokračoval v sestupu. Z rozhovoru je patrné, že pilot nedával pozor a nevěděl, jakou dostali povolenou výšku, zřejmě příliš spoléhal na to, že ho radista na přiblížení navede. A skončilo to tragédií. Závěrečná zpráva přiřkla vinu jednoznačně posádce kazašského letounu. Nepochopení pokynů dispečera způsobilo smrt 349 lidí.

Ale letiště Indíry Gándhiové mohlo být bezpečnější ještě před nehodou. Inspektoři zjistili, že technologie, která mohla pomoci pilotům obou letadel i dispečerovi předejít havárii již byla zakoupena a nacházela se v areálu letiště. Při vyšetřování bylo nejvíce kritizováno radarové vybavení. Dispečeři byli v té době odkázaní na zastaralé vybavení, neměli sekundární radar, jen starý primární. Ten vysílá radiový signál, který se od letícího letadla odrazí, vrátí se zpět a je zachycen anténou umístěnou na zemi. Radar zobrazuje polohu letadla, ale ne jeho výšku. Poskytuje jen dvourozměrný obraz.

Sekundární radar pracuje na jiném principu. Odpovídače na palubách letadel mu zasílají údaje o letounu, včetně výšky ve které se pohybuje. V době, kdy došlo k havárii, byl dispečer Dutta odkázaný na údaje, které mu nahlásily posádky. Radista kazašského letounu ohlásil, že jsou ve výšce 15 000 stop, ale dispečer to neměl jak ověřit. Kdyby znal jejich skutečnou výšku, mohl vydat příkaz, který by srážce zabránil. A v době havárie už měla Indie objednaný sekundární radar, nové komunikační a navigační vybavení v hodnotě 118 milionů dolarů. Celý systém měl být uveden do provozu 14 dní před osudnou katastrofou. Ale ještě druhý den po srážce letadel nebyl ani vybalen.

Následující rok po havárii došlo na letišti Indíry Gándhíové k dalším třem nebezpečným sblížením letadel ve vzduchu. Uvedení sekundárního radaru do provozu totiž trvalo ještě více než dva roky. Dnes již dispečeři na indickém mezinárodním letišti vidí číslo letu, kurz a letovou výšku každého letounu. Díky tomu mohou předejít nehodám, jaké Dutta zabránit nemohl.

Odborníci soudí, že nehodě mohla zabránit ještě další technologie – TCAS, systém zabraňující srážce ve vzduchu, který je instalovaný na palubách moderních dopravních letadel, v některých zemích povinně. Varuje piloty, pokud se dostanou nebezpečně blízko k jinému letounu. Systém jim také doporučí nejvhodnější úhybný manévr. Ani jeden z obou letounů TCAS na palubě neměl. Indické úřady zvýšily bezpečnost letiště také reorganizací příletových a odletových koridorů. V době havárie byl na tamním letišti pro civilní provoz vyhrazen pouze jeden letový koridor, který sloužil pro přílety i odlety. S rostoucím provozem v něm už bylo příliš „těsno“. Po havárii byly pro civilní dopravu otevřeny i další koridory.

Srážku způsobila zastaralá technika a špatná komunikace. Ale jako ve všech ostatních případech, došlo k sérii zdánlivě drobných přehlédnutí, která vedla k nezměrné katastrofě. Její vyšetření s sebou přineslo i řadu zlepšení. Indické letiště odbavuje přes 20 milionů cestujících ročně. Od doby, kdy byl uveden do provozu nový radar a otevřen další letový koridor, zde k žádné nehodě nedošlo.